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试点城市的Drg支付将于明年开始模拟运行，并于次年正式启动。
这一机制可以引导医院合理消耗资源，获取利润，控制医疗费用的不合理增长。
离实际付款开始还有不到两年的时间。这段时间我们还需要准备什么？当机制运行时，我们应该注意哪些困难？我们需要在前人走过的道路上隐藏什么样的坑？
为了找出这些问题，国家商报记者采访了复旦大学公共管理高级博士、博士后刘志臣。
图片来源:受访者提供
核心困难是数据质量差。NBD:从通知发布到DRG支付正式启动还有将近两年的时间。安排好探险时间。有什么困难？
刘志臣:从其他国家的经验来看，实施drg支付还不算太快。例如，德国花了近10年时间来促进和规范drg支付。但是我们国家的情况更复杂。相关部门已下大决心推进drg支付。然而，在此之前，他们大多停留在学术研究层面，许多晋升的先决条件尚不具备。这也需要在推广过程中不断调整和规范，所以需要一段时间的探索和落地。
从全球角度来看，drg系统的研发和正确的分组和权重确定需要两种数据信息作为基础:一是病历首页包含的医疗信息，包括诊断代码和操作代码；第二，基于病历的成本信息。根据医疗信息，确定每个病例属于哪个drg组，根据成本信息，得出不同drg组的资源消耗，并从成本角度考虑如何分组。因此，对病案首页数据和成本数据的收集和分析，对正确分组病案首页数据和确定病案首页数据的权重非常重要。
目前，中国的核心困难在于数据质量。目前，分组数据标准不统一，质量差，数据的可用性也是一个大问题。
Nbd:请详细解释数据将如何影响drg支付。
刘志臣:原国家卫生和计划生育委员会曾提出统一病案首页书写标准、疾病分类编码、外科手术编码和医学术语。在编码方面，要保证编码准确，能够输入正确的分组，这样才能做出准确的支付。
但是，我国目前仍有几套编码，包括国家卫生计生委统计信息中心发布的编码标准和北京推广drg时的临床版。同时，我发现很多城市的医院都在尝试支付drg，他们会在国家标准代码的基础上添加代码进行标记。
即使在同一家医院，也有不止一个信息来源。病历首页的诊断等信息来自医生工作站和出院记录，患者的基本信息和入院出院时间来自护士工作站，手术等信息来自手术和麻醉信息系统。医院业务线信息系统的沟通存在一些障碍。但是，二级以下医院整体信息化水平不高。
另外，病历首页的格式也不统一。2011年版本在医院普遍使用，而2001年版本在少数医院使用。北京和其他地区增加了一些字段。术语标准不统一。疾病编码包括原卫生部于2011年底发布的《疾病分类与编码(试行稿)》、国家标准化管理委员会于2016年发布的《疾病分类与编码》(gb/t14396-2016)以及北京市疾病分类与编码研究小组于2006年底开发的《北京临床版》。
操作代码也存在于原卫生部版本、北京版本和其他地方版本中。临床人员编码知识欠缺，病案室编码专业人员数量不足。临床工作人员的编码不同于国际疾病分类的分类维度，这使得对主要诊断的正确处理、辅助诊断的分类以及相似诊断的合并变得困难。医院普遍缺乏病案编码人员，信息不完整、不准确，编码质量控制不高。
同时，许多疾病术语不统一，电子病历中不同的医生会根据自己的习惯描述疾病，这也将产生不规范的数据，这些都阻碍了疾病诊断分组的规范化。
另外，drg强调资源消耗是相似的，这在目前是比较困难的。国外drg的支付是用成本数据来衡量的，但我国还没有建立强制性的成本核算体系，因此以往北京等地对drg的探索都是用成本数据来制定支付标准。然而，事实上，成本数据是扭曲的，特别是在最初的基于项目的支付的情况下，药物滥用现象存在，这也导致一个疾病组的成本的大范围分散。
同时，医生的医疗服务在中国的价值被严重低估。当医生的价值得不到体现，医用耗材的价格被高估时，扭曲的价格体系下的成本本身就是不合理的。事实上，基于不准确的费用数据制定支付标准存在很大问题。
高编码的问题在理论上是不可避免的。从其他国家的drg经验中，我们应该注意哪些问题？
刘志臣:任何支付方式的改变都有优点和局限性。drg的不利影响包括高编码、医疗服务质量下降或服务不足、病人转移、费用转移等问题。
以高编码为例，高编码是指对患者数据进行错误编码和分类，以提高医疗服务提供的补偿。这种行为将导致卫生统计数据的失真和融资体系的滥用。实施drg定额支付后，面对强加的预算约束，医院可能容易出现编码错误。
由于医疗诊断中存在合理和不确定的医疗问题，诊断中的细微差异和措辞中的细微不准确可能会造成重大的损害赔偿后果。这些医疗上的不确定性和不确定性导致了医院和保险公司之间的信息不对称，保险公司对医疗费用进行补偿。因此，从这个意义上说，高编码的问题在理论上是不可避免的，无论你做什么都会发生。
在美国drg实施的头十年，在drg系统修订后出现了新一轮的高编码。研究发现，25%的非营利性医院和32%的营利性医院存在高编码风险。
许多国家正在研究遏制这一现象的方法，如建立激励制度，鼓励医院正确编码。德国的研究发现，仅靠病历很难提供足够的编码信息。然而，一些研究表明，许多医院的错误编码主要集中在低编码上，导致医院费用补偿不足。因此，有必要加强编码的准确性，不断教育和培训编码人员。
北京早些时候试行数字参考咨询时，实际成本高于数字参考咨询的标准成本
总的来说，对于高编码问题，医疗保险基金和医疗机构之间存在一个长期的博弈过程。具体措施包括数据质量监督、成本控制和医疗质量监督、医疗效率监督和效果监督等。在大数据的支持下，加强对编码的审核和监督。还可以采用一些奖惩机制来惩罚医疗机构的不良表现，以取得更好的监管效果。
Nbd:你刚才提到drg可能会导致医疗服务的下降。我们如何避免它？
刘志臣:如上所述，任何支付方式都会有一些激励方向和一些负面影响。例如，按项目付费的优点是可以提高服务质量，但也容易造成过度医疗。然而，drg支付可能导致医院过于重视成本控制，导致医疗服务质量下降。
这需要通过一些措施来规范。例如，临床路径的标准化是防止医疗服务质量下降的好方法。也就是说，临床路径已经设计完成，成本已经明确。只要医疗服务遵循正规的临床路径，质量是可以保证的。
如何推进临床路径的标准化？
刘志臣:实现国家统一非常困难。这是因为不同的医疗机构和医生有不同的服务能力。未来的方向是一个地区内同级医院的临床路径将逐渐趋同。此外，一些高水平医院和高校不断引导低水平医院的临床路径，以促进衔接。然而，就疑难杂症而言，大医院和小医院之间的差异是不可避免的。
封面图片来源:新华社
