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医院通过开药和做检查赚钱吗？几年前，是的。因为药品和消耗品有奖金，检查有利润，所以医生给的每一次检查和处方都是收入。
但这即将成为历史。
近日，国家医保局等四部门下发了《关于全国疾病诊断相关群体付费试点城市名单的通知》，确定30个城市为全国疾病诊断相关群体付费试点城市，明确要求确保2020年模拟运行，2021年开始实际支付。
所谓drg支付，简单来说，就是医疗保险基金根据疾病类型对医院进行打包支付。一种疾病，无论医院做什么检查和治疗，医疗保险只支付包。如果医院过度治疗，费用必须由医院自己承担。当然，这是从医疗保险基金的角度来理解的。
那么从医院管理的角度来看，drg支付和以前的基于项目的支付有什么区别呢？医院应该考虑哪些其他因素？drg支付机制将给医院带来什么挑战？
项目支付导致医疗费用不合理增加。长期以来，项目支付是我国医院医疗保险的主要支付方式。
复旦大学公共管理博士后、drg高级专家刘志臣表示，在基于项目的支付机制下，医生开出的是检查和处方，这代表着收入。从医院管理的角度来看，这种支付方式简化了流程，并且相对容易计算。但是，从医疗保险管理的角度来看，它相对宽松，容易导致过度医疗和医疗保险费用的增加。
资料来源:国家医疗保险局
2017年，中国彻底取消了实行了60多年的药品奖金制度，初步遏制了医疗费用的过快增长。2018年，北京、天津、辽宁、安徽、江西、山东等全国各地都制定了医用耗材全面取消的时间表。此外，北京已从今年6月15日起正式取消医用耗材奖金。
虽然我国公立医院取消药品和耗材奖金可以在一定程度上抑制大处方行为，促进医疗费用的降低，但不可忽视的是，医疗领域的回扣问题并没有得到解决，且由于利益驱动，大处方、大检查的情况依然存在，从而促进了医疗费用的不合理增长。
简而言之，医院不再直接向药物添加资金并出售给患者，但由于回扣，医生可以开出更多的药物，并直接从制药公司获益。
对于这个问题，业内的共识是，有必要完善薪酬机制的综合改革。同时，南方医科大学南方医院药剂科主任刘诗婷表示，支付方式应该改革，这也是提高医疗保险基金利用率的有效途径。
刘诗婷说，过去在项目收费机制下，医院使用一些疗效不确切、利润高的安全药物。一位外科医生曾经开了一些提高免疫力的药，说这对病人总是有益的。药剂师在审核处方时不同意他们的观点，但这些药物的疗效并不确切，因此很难从专业水平上解决这些问题。正是因为辅助药物的疗效尚不清楚，所以存在一个空范围的假设药物需求。
无论是辅助药物还是其他安全有效的药物，这些药物都会随着支付机制的改变而自然消失。刘诗婷在第二届广东卫生经济发展论坛上说。
提高效率和缩短住院天数从医疗保险支出和收入的角度来看，压力已经显现。数据显示，2018年基本医疗保险基金总收入为21090.11亿元，总支出为17607.65亿元。这组数据去年分别为17932亿元和14422亿元。医疗保险基金收入增长率达到17.6%，支出增长率达到22.1%，比收入增长率高4.5个百分点。
资料来源:国家统计局
在这种情况下，必须加快医疗保险支付方式的改革，提高医疗保险基金的使用效率。
2017年，国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求，到2020年，医疗保险支付方式改革应覆盖所有医疗机构和医疗服务，按项目支付比例明显下降。并明确提出实行按drg付费的试点。
所谓drg支付是指根据患者疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源的消耗等因素，将住院患者分成若干疾病诊断相关组，并制定分组支付标准。简而言之，这是一种按包预付的方式，不同于按项目支付。
Drg支付可以改变以前的支付激励。
刘志臣表示，在以前的项目收费机制下，药品、耗材和检验项目是收入来源，但每一个项目都成为drg支付下的成本。在保证医疗质量的前提下，医院和医生会积极合理地控制成本，没有动力再开更多的项目。例如，阑尾炎手术的包装价格是6000元，所以不管开多少检查和处方，治疗这种疾病的医疗保险只付6000元，所以医生应该规范医疗行为，不开不必要的检查和处方。
只有合理控制成本，提高服务效率，医疗机构和医生才能取得平衡，获得利润。刘志臣说。
规范医疗行为也将在缩短住院时间方面发挥作用。刘志臣表示，基于drg的支付系统有助于构建积极的激励机制，改变医疗服务提供者的行为，使医院的收入战略发生变化。医疗保险机构已经成为医疗费用的总体控制者和患者的代理人，这在一定程度上抑制了诱导需求，促使医院尽可能缩短患者的住院时间。
研究表明，在支付drg后，德国720家试点医院的平均住院时间缩短了30%。
为促进医院形成差异化竞争，药品、耗材和检查将从收入来源转向成本，这必然要求医院改变以往的经营管理模式。
刘志臣说，如果不能尽快适应以病种为单位的精细化成本控制的运行模式，医院将面临治疗项目越多，损失越大的风险。
从国外的经验来看，也有医院不适合drg支付系统退出市场的情况。例如，从1987年到1994年，美国有454家医院关闭，22，000张急症病床关闭。
在看到挑战的同时，医院的发展也有机遇。
医学咨询公司latitude health的创始人赵恒在接受《国家商报》采访时表示，医院必须清楚自己在drg群体中的分布以及治疗效率的各种指标。医院可以看到他们的亏损drg组和盈利drg组，从而明确哪些组对自己的业务有利，哪些不利。
因为基于drg患者的成本核算能更好地反映医院资源的实际消耗，也能使医院认识到哪些过度服务是不赚钱的，甚至是赔钱的。在这种指导下，提高医院的效率和效益是可能的。赵恒说。
他说，在损益drg的结构成本下，医院可以看到是什么样的结构造成了这个drg集团的亏损，这样通过调整各种成本类别，如改变药品、检验、耗材和服务的成本比率，亏损集团就可以改变其经营状况。
此外，它还将促进医院差异化竞争的形成。刘志臣认为，大型医院将更加重视难治性疾病的治疗，而此类疾病群体的价格将会更高。大医院可能不再与小医院争夺门诊资源，中小医院也将转变为健康管理或康复医院，与大医院互补合作，医疗联合体模式将得到更好的发展。
封面图片来源:新华社
